Drank-en horecavergunning - Model A


Afbeelding 1

Gemeente Alblasserdam

Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid

Johan de Wittstraat 140

3311 KJ Dordrecht


Postadres

Postbus 550

3300 AN Dordrecht

www.alblasserdam.nl

T. 14078





AANVRAAG VERGUNNING HORECABEDRIJF OF SLIJTERIJ MODEL A

De burgemeester van de gemeente Alblasserdam, de Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid.


Aanvraag voor een vergunning op grond van artikel 3 van de Alcoholwet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijterij door natuurlijke personen of rechtspersonen. Uitzondering hierop is een para commerciële rechtspersoon. Dit is een rechtspersoon niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid. Dit horecabedrijf richt zich op activiteiten van het soort: recreatie, sportief, sociaal-cultureel, educatief, levensbeschouwing of godsdienst en op exploitatie in eigen beheer van een horecabedrijf.


Deze aanvraag kunt u sturen naar:

Gemeente Alblasserdam/Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid

T.a.v. afdeling APV vergunningen

Postbus 550

3300 AN Dordrecht


Voor de behandeling van deze aanvraag betaalt u kosten. Onder punt 9 leest u de bijlagen die u bij deze aanvraag meeneemt. Meer informatie leest u op www.alblasserdam.nl/ondernemers

1 Gegevens over de soort aanvraag □ horecabedrijf □ slijterij



2 Gegevens over de ondernemersvorm

Nummer KvK of vestigingsnummer ___________________________________

Handelsnaam ___________________________________

Natuurlijke personen □ vul de gegevens in bij vraag 3, daarna verder vanaf vraag 5

Rechtspersonen □ vul de gegevens in bij vraag 4, daarna verder vanaf vraag 5



3 Natuurlijk(e) persoon/personen

Ondernemer 1:

Naam en voornamen __________________________________________________________

Straatnaam en huisnummer __________________________________________________________

Postcode en plaatsnaam __________________________________________________________

Telefoonnummer __________________________________________________________

Geboortedatum __________________________________________________________

Geboorteplaats __________________________________________________________

Ondernemer beschikt over een verklaring sociale hygiëne □ ja

Ondernemer heeft op geen enkele wijze bemoeienis met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of de slijterij waarvoor deze vergunning wordt aangevraagd.

De vergunninghouder bevestigt dit in een schriftelijke verklaring □ ja



Ondernemer 2:

Naam en voornamen __________________________________________________________

Straatnaam en huisnummer __________________________________________________________

Postcode en plaatsnaam __________________________________________________________

Telefoonnummer __________________________________________________________

Geboortedatum __________________________________________________________

Geboorteplaats __________________________________________________________

Ondernemer beschikt over een verklaring sociale hygiëne □ ja

Ondernemer heeft op geen enkele wijze bemoeienis met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of de slijterij waarvoor deze vergunning wordt aangevraagd.

De vergunninghouder bevestigt dit in een schriftelijke verklaring □ ja



4 Rechtspersoon/rechtspersonen

Rechtspersoon 1:

Naam __________________________________________________________

Vestigingsplaats __________________________________________________________



Rechtspersoon 2:

Naam __________________________________________________________

Vestigingsplaats __________________________________________________________



Bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen

Bestuurslid 1:

Naam en voornamen __________________________________________________________

Straatnaam en huisnummer __________________________________________________________

Postcode en plaatsnaam __________________________________________________________

Telefoonnummer __________________________________________________________

Geboortedatum __________________________________________________________

Geboorteplaats __________________________________________________________



bestuurslid beschikt over een verklaring sociale hygiëne □ ja

bestuurslid heeft op geen enkele wijze bemoeienis met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of de slijterij waarvoor deze vergunning wordt aangevraagd.

De vergunninghouder bevestigt dit in een schriftelijke verklaring □ ja



Bestuurslid 2:

Naam en voornamen __________________________________________________________

Straatnaam en huisnummer __________________________________________________________

Postcode en plaatsnaam __________________________________________________________

Telefoonnummer __________________________________________________________

Geboortedatum __________________________________________________________

Geboorteplaats __________________________________________________________

bestuurslid beschikt over een verklaring sociale hygiëne □ ja

bestuurslid heeft op geen enkele wijze bemoeienis met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of de slijterij waarvoor deze vergunning wordt aangevraagd.

De vergunninghouder bevestigt dit in een schriftelijke verklaring □ ja



5 Het adres waarvoor u de vergunning aanvraagt

Straatnaam en huisnummer __________________________________________________________

Postcode en plaatsnaam __________________________________________________________



6 Omschrijving van de tot de inrichting waarvoor u de vergunning aanvraagt over:

• lokaliteiten

• terrassen of slijtlokaliteiten

• plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m2

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________



De inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in de Alcoholwet, de Alcoholregeling en het Bouwbesluit

ja

Maakt u gebruik van artikel 46 van de Alcoholwet?

nee □ ja, omdat ____________________________________________________

voor de lokaliteiten




7 Aanvraag

De inrichting is publiek geopend □ ja □ nee

Aanvraag is bedoelt voor:

□ vestigen van een nieuw bedrijf

□ overname van een bestaand bedrijf

□ wijzigen van de ondernemingsvorm

□ anders, namelijk _______________________________________________________



8 Ondertekening

Naam_______________________________________________________________________

Datum _________________________ Handtekening ________________________________



9 Bijlagen Het aantal bijlagen vermelden

_______ bijlage Model A

_______ volledig ingevuld en ondertekend Vragenformulier BIBOB, met bijlagen

_______ schriftelijk ondertekende en gedateerde verklaring van de eigenaar en/of verhuurder van het pand.

Hierin staat vermeld dat deze geen bezwaar heeft tegen de vestiging van de inrichting in het pand of een huurovereenkomst waaruit dit blijkt

______ andere bijlagen zoals

Bij deze vergunning hoort ook een aanhangsel waarop u de leidinggevende(n) van het bedrijf vermeldt. De burgemeester maakt een aantekening als een leidinggevende valt onder artikel 8, 4de lid van de Alcoholwet. Dit aanhangsel levert u ook in als u een leidinggevende toevoegt of wijzigt in het bedrijf waarvoor u deze vergunning aanvraagt. Informatie over het aanhangsel leest u in artikel 29, 2de lid van de Alcoholwet. Voor het aanmelden van een nieuwe leidinggevende vult u ook Bijlage Model A in.